"손상 조직 제거후 봉합은 '수술'…상해수술비 지급하라"

임종철 디자이너 /사진=임종철 디자이너

오염되고 손상되거나 죽은 조직을 제거한 뒤 상처를 꿰매는 치료(변연절제 포함 창상봉합술)는 약관상 수술에 해당한다며 보험사가 상해수술비를 지급하라는 금융감독원 분쟁조정 결정이 나왔다.

23일 금융당국에 따르면 금감원 분쟁조정위원회(분조위)는 지난 5월 창상봉합술을 받은 종합보험 가입자 A씨가 제기한 상해수술비 지급 분쟁에서 보험사가 A씨에 100만원의 보험금을 지급하라고 조정했다.

분조위에 따르면 A씨는 2019년 4월 톱질을 하다 손목과 손을 다쳐 병원 응급실에서 창상봉합술(변연절제 포함) 치료를 받았다. 그는 치료 후 보험사에 상해수술비를 청구했지만, 보험사는 A씨가 받은 치료는 보험계약상 수술의 정의에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거부했다.

해당 보험 약관은 수술에 대해 '병원 또는 의원의 의사에 의해 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 의사의 관리하에 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것'으로 정의하고 있다.

분조위는 "상처의 죽거나 오염·손상된 조직을 수술용 가위 등으로 제거하는 변연절제를 포함한 창상봉합술은 대상 범위를 판단하고 절단, 절제 후 괴사한 조직이 완전히 제거됐다는 증거"라며 "그 행위 형태가 형식적으로 생체의 절단, 절제에 해당한다"고 판단했다.

또 병원이 A씨에게 발급한 진료비 세부산정내역에도 '수술료' 항목에 변연절세술(건강보험심사평가원 코드 'SC022')을 기재한 사실도 판단의 근거로 제시했다.