2세 미만 입원진료비 '0원'… 단순두통 뇌MRI 건보 적용 안돼

복지부, 건강보험정책심의위원회 개최… 내달 시행 비대면 진료 시범사업 등 의결

올 하반기부터 2세 미만의 입원진료 본인부담이 없어진다. 뇌·뇌혈관 자기공명영상(MRI)은 뇌출혈 등 심각한 뇌질환이 의심되는 두통·어지럼이 있는 경우처럼 의학적 필요성이 분명한 경우에만 건강보험 적용이 된다.

보건복지부는 30일 제9차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 개최하고 이 같이 의결했다고 밝혔다.

2세 미만 입원진료 본인부담은 현재 5%에서 하반기부터 0%로 변경된다. 급여(5%) 범위 내 기준으로 선별급여, 비급여 등은 본인부담 면제 대상에서 제외된다.

이는 지난 3월 발표한 '저출산·고령사회 정책 추진방향 및 과제'의 후속 조치다. 2세 미만의 경우 다른 연령대에 비해 1인당 진료비 등이 높은 상황으로 심각한 저출산 상황을 고려해 본인부담 개선방안을 마련했다는 설명이다. 지난해 기준 2세 미만의 1인당 진료비는 117만원이었고 2세~8세미만은 62만원이었다.

사진=게티이미지뱅크

아울러 복지부는 하반기부터 뇌·뇌혈관 MRI를 의학적 필요성이 분명한 경우에만 급여로 보장하기로 했다. 일부 의료기관에서 뇌 질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대해 건강보험 급여를 청구하는 경향이 늘어서다.

이에 복지부는 뇌·뇌혈관, 두경부 MRI 검사 건강보험 급여 적용 기준을 명확화했다. MRI 검사가 필수적인 두통·어지럼, 특발성 돌발성 난청 등 해당 여부를 명확히 판단할 수 있도록 급여기준을 구체화했다. 군발두통 급여 인정 위해서는 '특징적인 신경학적 이상 증상' 충족이 필요하다.

고령, 고혈압, 흡연 등 요인을 가진 환자에서 발생한 두통, 어지럼 등은 의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 것으로 보고 급여 대상에서 제외하기로 했다.

또 두통·어지럼 복합촬영 급여 보장 범위는 최대 3촬영에서 2촬영으로 축소한다. 다만 벼락두통 등 중증 뇌질환이 우려되어 의학적으로 3촬영이 필요하다고 판단되는 경우에는 진료기록부에 사유를 명확히 기재한 경우에 한해 예외적으로 허용한다.


부적정 검사 빈발 기관에 대한 심사는 강화한다. 구체화된 급여 기준을 토대로 급여 청구 데이터 분석을 통해 의학적 필요성이 낮은 MRI 검사 빈발 시행 기관을 선별, 집중 심사한다.

복지부는 건강보험 재정 누수 요인 차단을 위해 보장성 강화 항목에 대한 급여 지출 실태 심층 모니터링 등 점검을 지속하는 한편 추가적인 급여기준 개선 과제들을 발굴·개선해나간다는 방침이다.

건정심에서는 또 다음달 1일부터 시행하는 비대면 진료 시범사업 추진방안도 의결했다. 의원급 의료기관을 중심으로 대면진료 경험이 있는 환자를 중심으로 허용되며 섬·벽지 거주, 장애인 등 거동불편자, 감염병 확진 환자 등은 예외적으로 대면진료 경험이 없어도 비대면 진료가 가능하도록 했다.

이밖에 복지부는 건정심에서 약제 급여적정성 재평가 추진계획도 논의했다. 내년 약제 급여적정성 재평가 대상 성분은 △티옥트산 △프란루카스트수화물 △이토프리드염산염 △사르포그렐레이트염산염 △레보드로프로피진 △모사프리드 △포르모테롤 푸마르산염수화물 등 7개다. 임상적 유용성 관련 용어인 1차 평가를 의학적 권고, 2차 평가는 임상효과성으로 각각 명확하하기로 하고 평가 요소도 의료적·사회적·재정적 요소로 구체화했다.