"선천적 기형 치료 유방재건술 미용목적 아냐…보험금 지급"

法 "질병치료 목적, 성형수술에 해당하지 않아"

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대한법률구조공단 본부. © News1

선천적으로 한 쪽 유방이 발달하지 않아 '유방재건술'을 받은 경우 미용목적이 아니기 때문에 보험금을 지급해야 한다는 법원 판결이 나왔다.

1일 대한법률구조공단에 따르면 지난 1월 대구지방법원 포항지원 김경훈 판사는 A씨가 B화재보험을 상대로 낸 보험금 지급 소송에서 원고 일부 승소 판결을 내렸다.

A씨의 딸은 중학생이 돼 2차 성징이 나타나면서 한쪽 유방만 정상적으로 발달하고 나머지 한쪽은 전혀 발달하지 않는 유방 발육 부전·유방부동이 나타났다.

대학생이 될 때까지 증세가 나아지지 않자 A씨의 딸은 부득이 성형외과에서 한쪽 유방에 대한 재건술을 받았고 그 비용으로 약 1300만원이 들었다.

A씨는 딸의 유방재건술이 질병을 치료하기 위한 목적이라며 보험금을 청구했지만 B보험사가 '미용 목적의 성형수술'이라고 지급을 거절하자 대한법률공단 포항출장소에 도움을 요청했다.

B보험사는 "A씨의 자녀가 받은 유방재건술은 국민건강보험법상 비급여대상이기 때문에 보험금 지급 대상이 아니다"라고 주장했다.

반면 A씨의 소송 대리를 맡은 공단은 "A씨의 자녀는 질병을 치료하기 위한 유일한 방법이었기 때문에 국민건강보험법에서 말하는 요양급여 제외 요건인 '신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시하는 유방확대술'이라고 볼 수 없다"고 주장했다.


이어 "A씨가 가입한 보험약관에도 '국민건강보험 미적용시에도 발생입원의료비 총액의 40%를 지급한다고 기재돼있다"고 했다.

김 판사는 "이 사건의 유방재건술은 질병치료를 목적으로 한 것으로 미용 목적의 성형수술에 해당한다고 할 수 없다"며 A씨의 손을 들어줬다.

다만 보험금 지급 범위는 보험 약관 규정에 따라 질병입원의료비 총액의 40%만 인정해 537만5875원을 지급하라고 명령했다.

이번 소송을 수행한 조필재 공단 포항출장소 변호사는 "대부분 보험회사가 약관에 보험금 지급 면책 대상으로 규정하고 있는 '미용 목적 성형수술'의 문구 중 '미용 목적'이라는 의미를 실질적으로 판단해 보험금의 지급 범위를 부당하게 축소하려는 관행을 바로 잡는 계기가 될 것"이라고 의의를 밝혔다.

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