"실손되세요" 권유에 '쪼개기' 보험사기로 7억 편취한 환자들

보험사기 권유 의료진·가담한 환자 등 320여명 적발
1회 60만원 고가 레이저 치료 3회로 분할해 청구

/사진제공=금융감독원

고가 치료에서 이른바 '쪼개기' 보험금 청구를 권유한 의료진과 이를 통해 실손 보험금 7억원을 편취한 환자 등 320여명이 금융당국에 적발됐다. 이들은 1회당 60만원인 레이저 치료를 진행한 뒤 20만원씩 3회에 걸쳐 분할해 청구하는 방식으로 보험금을 타냈다.

금융감독원은 진료비 쪼개기 수법을 이용해 실손 보험금을 편취한 조직형 보험사기를 적발하고 경찰에 수사를 의뢰했다고 28일 밝혔다. 서울경찰청은 이달 병원 의료진과 환자 등 보험사기 일당 320여명을 검거했다.

쪼개기 보험사기는 고가의 치료를 진행한 뒤 여러 날에 걸쳐 진료비를 분할해 보험금을 청구하는 방식으로 이뤄진다. 적발된 사례에 따르면 상담실장은 환자들에게 실손 보험으로 진료비를 충당할 수 있다며 고가의 비급여 치료를 권유했다. 주로 관절 통증 완화를 돕는 고강도 레이저치료(1회당 50만~60만원)인데 10회로 구성된 패키지(약 500만원)를 권유한다. 이를 체외충격파 또는 도수치료로 진료비 영수증을 분할해 발급할 수 있다고 제안했다.

병원장은 환자별로 실제 진료비가 정해지면 최대한 많은 금액을 실손 보험으로 충당할 수 있도록 허위 진료기록을 작성했다. 가령 치료비 본인부담률이 30%이고, 1일 통원보험금 한도가 20만원인 실손 보험에 가입했다면 1회 60만원 치료비를 정상 청구하면 보험금 20만원(한도)이 지급된다. 하지만 이를 3회로 분할해 20·20·20만원을 청구하면 보험금 42만원(14·14·14만원)이 지급된다.

병원장은 이런 식으로 진행하는 환자의 전산 진료기록에 '쪼개기'라고 별도로 표시하고 환자별로 진료비 총액에 맞춰 횟수와 금액을 구체적으로 기재했다. 심지어 환자가 병원에 방문하지 않은 날에도 치료한 것처럼 허위 통원 기록을 입력해 진료비를 분할하기도 했다.

허위로 작성한 도수치료 등 횟수가 많아지면 보험회사의 의심을 받을 우려가 있어 진단 코드를 수시로 변경하는 모습도 다수 발견됐다.

환자는 병원에서 발급받은 허위 진료기록으로 보험사에 보험금을 청구했다. 의료진 권유에 현혹된 환자 수는 320여명이다. 이들이 편취한 보험금은 약 7억원이다.

금감원은 "보험사기를 주도한 병원과 의료진뿐만 아니라 동조·가담한 환자도 형사 처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험 계약자는 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다"고 강조한다. 보험사기방지특별법에 따르면 보험사기에 가담하면 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금에 처해질 수 있다.