대법 "건보료 본인부담상한 초과액, 실손 보험 지급 대상 아냐"

= 서울 서초구 대법원. 2015.8.20/뉴스1

건강보험 본인부담상한액을 넘는 금액은 실손의료보험 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판단이 나왔다.

18일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 A씨가 현대해상화재보험을 상대로 제기한 보험금 지급 청구 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 창원지법으로 돌려보냈다.

A씨는 2008년 11월 현대해상의 보험에 가입했다. 가입 당시 약관에는 '질병으로 입원치료시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급한다'는 내용이 포함됐다.

A씨는 2021년 8월부터 10월까지 3차례 각각 다른 병원에 입원해 도수치료를 총 16회 받았고 입원치료비를 달라고 보험금을 청구했으나 거절당했다. 현대해상은 청구 금액 중 본인부담상환액을 넘는 111만552원은 보상 대상이 아니라는 이유를 들었다.

의료비 본인부담상한제는 의료비 중에서 환자가 지불하는 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과분을 건보공단이 돌려주는 제도다. 갑자기 발생하는 의료비 부담을 덜기 위해 2004년부터 시행됐다.

1심 재판부는 도수치료와 체외충격파치료 비용이 실손의료비 지급대상이라고 인정했지만, 본인부담상한액을 초과한 금액에 대해서는 A씨의 보험금 청구를 기각했다.

항소심에서는 도수치료, 체외충격파치료비용과 본인부담상한액 초과금까지 모두 지급하라고 판결했다.

항소심 재판부는 "해당 계약의 특약은 피보험자가 지출한 의료비가 국민건강보험법상 본인부담 상한액을 초과했는지 여부와 상관없이 피보험자가 지출한 의료비 전액에 관해 보험금을 지급한다는 의미로 해석해야 한다"고 밝혔다.

대법원 판단은 달랐다.

대법원은 "국민건강보험법에 따르면 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 아닌 건보공단이 부담한다"며 "특약의 약관은 피보험자가 건강보험법에 따른 요양급여 중 자신의 최종 부담액을 담보한다고 보는 것이 타당하다. 이 사건 약관 내용은 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다"고 밝혔다.

대법원 관계자는 "본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 보험급여 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 첫 판결"이라며 "2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에 관해 적용된다"고 했다.