2017년 건강보험 보장성 강화 정책인 이른바 ‘문재인 케어’(이하 문케어)가 시행돼 건강보험이 보장하지 않는 비급여 진료가 급여로 전환되고 있다. 2022년까지 예산만 31조원이 투입된다. 급여 진료가 급여화하면 보험사가 지급하는 실손보험금은 줄어야 정상이다. 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 비급여 진료비를 보장하는 상품이기 때문이다. 하지만 보험사들은 지난해 실손보험에서 손해보험업계 기준으로만 2조4313억원 적자를 봤다. 올해도 비슷한 수준이 예상된다. 도대체 무엇이 문제일까.
정부는 문케어 시행 초기 KDI(한국개발연구원)의 연구 결과를 토대로 보험사들이 얻는 문케어 반사이익 효과가 5년간 최대 1조8000억원(본인부담률 50% 기준)에 달할 것으로 추정했다. 새로운 비급여 발생 등 ‘풍선효과가 전혀 없다’는 것을 전제로 보험료는 연간 최대 5%씩, 5년간 25% 떨어질 수 있을 것으로 추산했다.
3년이 흘렀고 예상은 빗나갔다. 실손보험 반사이익은 거의 없는 것으로 나타났다. 지난해에는 0.60%로 미미해 올해 보험료 산출에 반영조차 하지 못했다. 올해 산출한 반사이익 규모 역시 지난해와 비슷한 수준으로 파악된다. 예상이 어긋난 것은 반사이익을 예상하면서 가장 중요한 변수인 풍선효과를 고려하지 않아서다. 비급여의 급여 전환에 따라 수익이 줄어든 병원이 이를 보전하기 위해 다른 비급여를 늘렸지만 관리가 전혀 되지 않고 있았던 것이다.
예를 들면 이런 식이다. 문케어 시행 이후 백내장 초음파 검사비는 의료기관별로 최저 2만원에서 최대 70만원까지 천차만별로 벌어졌다. 계측검사는 최대 142배 차이가 날 정도였다. 문제가 커지자 지난 9월부터 백내장 검사는 급여로 바뀌었고 비용도 50만원으로 낮아졌다. 여기서 그쳤다면 실손보험은 반사이익을 봐야 한다. 하지만 병원이 다초점렌즈 가격을 인상하는 풍선효과가 생겼다. 백내장 수술을 많이 하는 서울 소재 안과 기준 다초점렌즈 가격은 100만~150만원 가량 일제히 올랐다. 일부 안과는 다초점렌즈 값으로 430만원을 받는다.
백내장수술뿐 아니다. 여성형 유방증 남성환자들은 유방절제술을 받는다. 이때 지방흡입과 제거술로 유방절제술의 5배가 넘는 비급여 비용을 받는 병원이 많았다. 2019년 유방절제술 시 지방흡입술을 별도로 산정할 수 없도록 급여 기준이 신설됐다. 그러자 병원들은 피부접착제 등 비급여 치료재료대 비용을 지방흡입술 가격만큼 올렸다. 이처럼 풍선효과가 기승을 부리는 이유는 비급여 표준화 등 체계적인 관리가 이뤄지지 않아서다. 건강보험심사평가원에 제출된 비급여 항목은 현재 1만8900개가 넘고 매년 새로운 의료기술이 등장하고 있다.
총 의료비 통제에 성공하지 못한다면 아무리 공적 보장을 확대해도 건강보험 보장성 강화 정책은 반쪽짜리에 그칠 수밖에 없다. 조작하지 않는 한 ‘없는’ 반사이익을 ‘있는’ 것으로 만들 수는 없다. 실제 보험사가 얻는 반사이익이 커져 보험료가 낮아지는 선순환구조를 원한다면 더 이상 비급여 관리를 늦춰선 안 된다.
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