성인병으로 입원하면 준다던 보험금, 당뇨는 안 된다고?

[전기자와 보아요]

#김영준씨(가명)는 40대에 당뇨 진단을 받았다. 이후 잦은 회식과 술자리 등 불규칙한 생활이 계속되면서 체중이 늘고 허리에 통증도 생겼다. 최근에는 허리 통증이 참을 수 없을 정도로 심해져 한방병원을 찾았고, 병원의 권유로 2주 이상 입원치료를 받았다. 진단서에 기재된 김씨의 병명(질병코드)은 추간판탈충증(M51)과 당뇨(E14). 김씨는 몇 년 전 가입해둔 건강보험에 성인병으로 입원하면 보험금을 받을 수 있는 특약에 가입한 것이 기억났다. 당뇨는 성인병이니 보상을 받을 수 있겠다고 생각한 김씨는 보험사에 보험금을 청구했다. 하지만 보험사에서는 보험금 지급을 거절했다. 어떻게 된 일일까.

보험사는 보험금을 지급할 때 피보험자가 어떤 질병이나 재해로 치료를 받았느지를 중점적으로 본다. 통상 ‘주치료’와 ‘부치료’ 병명으로 나누는데, 보험사는 이 중 주치료 병명을 근거로 보험금 지급 여부를 결정한다.

보험 약관에 ‘보험대상자가 보험기간 중 해당 질환으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 치료한 경우’에 보험금을 지급한다고 명시돼 있어서다.

김씨의 경우 허리통증, 즉 추간판탈출증을 치료하기 위해 입원한 것이지 당뇨를 치료하기 위한 목적으로 한방병원에 입원한 것은 아니기 때문에 허리통증이 직접적인 목적이 된다. 따라서 성인병을 보장하는 특약을 통해서는 한방병원 입원 보험금을 받을 수 없는 것이다.

그렇다면 진단서에 당뇨는 왜 기재된 걸까. 일반적으로 병원에서는 치료과정 중에 발생한 질병명을 진단서에 모두 기재한다. 김씨의 경우도 허리 치료 외에 당뇨를 관리하기 위해 사용된 약물 등이 있어 질병명이 함께 기재된 것이다.

그렇다고 모든 부치료에 대해 보험금을 지급하지 않는 것은 아니다. 고객이 부치료 병명도 직접적인 치료가 있었고 입원이 필요한 상황이었다고 하면 보험사는 의사 면담과 진료 차트 등을 통해 사실여부를 확인한 후 보험금을 주기도 한다.

김씨와 같은 사례는 어린이보험에서도 종종 발생한다. 스마트폰, 노트북 등 스마트기기를 자주 사용하는 탓에 최근 발병률이 증가하고 있는 ‘VDT증후군'이 대표적이다. '컴퓨터과잉질환'으로 불리는 VDT증후군은 거북목증후군, 안구건조증, 손목질환 등이다. 특성상 발병 원인이 한 가지 이유가 아니거나 명확하지 않아 보험금을 받을 수 있는지 헷갈릴 때가 많다.

VDT증후군으로 보장받으려면 질병코드 중 △팔의 단일신경병증(G56) △기타 관절연골장애(M24.1) △인대장애(M24.2) △관절통(M25.5) △근육장애(M60~M63) △경추상완증후군(M53.1) 등 총 10종류의 질환으로 진단받아야 한다.

VDT증후군에 대한 수술보험금을 지급하는 어린이보험에 가입한 학생이 교통사고를 당해서 입원을 했는데 진단서에 VDT증후군과 관련한 질병코드가 발생했다면 어떻게 될까. 김씨의 사례와 마찬가지로 VDT 증후군과 관련한 질병코드가 기재됐더라도 주치료 목적이 교통사고였다면 VDT증후군으로 보험금을 받기는 어렵다.

한화생명 관계자는 “주치료와 부치료의 개념을 모르고 보험금 청구를 했다가 보장이 안 된다는 얘기를 듣고 당황하는 고객이 많다”며 “대부분 상품이 약관에 기재된 질병코드와 발병원인을 근거로 보장 여부가 결정되기 때문에 보험금을 청구하기 전에 콜센터를 통해 정확하게 확인하는 것이 좋다”고 말했다.