약가협상, 선진국은 어떻게 진행하나

이의경 숙명여대 임상약학대학원 교수

약제비적정화방안이 본격적으로 시행되며 제약시장이 혼란스럽다. 새 백혈병치료제인 스프라이셀 약가 협상 결렬은 새롭게 시작된 약가협상제도의 난항을 예고하고 있다.

약가협상제도는 신약의 적정가격을 협상을 통해 도출하자는 취지에서 도입됐다. 대체가능성과 국민건강에 미치는 영향 등을 고려해 탄력적으로 결정하자는 것이다. 약가협상제도가 생기기전에는 선진 7개국의 약가가 기준이 됐다. 약가협상제도 하에서는 선진 7개국 뿐 아니라 우리나라와 경제력이 비슷한 나라의 가격도 참고토록 하고 있다.

우리나라는 신약이 개발되면 국민건강보험심사평가원에서 보험적용 여부를 결정하고, 국민건강보험공단이 신약을 개발한 제약사들과 우선적으로 가격을 협상하는 방식으로 진행하고 있다. 이곳에서 합의되지 않을 경우 보건복지가족부에서 최종협상을 진행하게 된다. 지난 14일 '스프라이셀'의 약가조정을 위해 열렸던 '약가급여조정위원회'가 맡고 있다.

미국의 경우 주정부와 민간보험사들이 개별제약회사와 가격을 협상한다. 리베이트와 가격할인 등 다양한 방식을 동원해 계약하는 것으로 알려져 있다. 오스트리아, 프랑스, 네덜란드의 경우 미국과 같은 다보험자 체제이지만 보험자 각각이 개별적으로 협상을 진행하지 않고 국가가 결정한 단일 가격을 적용받는다.

복제약 등재시 오리지널의 약가를 인하하는 제도는 호주와 네덜란드, 오스트리아, 스위스 등에서 활용되고 있다.

호주의 경우 첫번째 복제약이 진입하면 12.5%를 인하한다. 네덜란드는 오리지널의 성분특허가 만료되면 비교대상 국가들의 복제약 평균가로 인하한다. 국제약품의 제네릭발매로 논란이 되고 있는 노바스크의 경우 2004년 3월 3개 복제약 평균가격을 참고해 약가를 40% 인하하기도 했다.

이의경 숙명여대 임상약학대학원 교수(사진)는 17일 "선진국들은 환자진료에 필수불가결한 양질의 의약품을 적시에 제공하기 위해 여러가지 다양한 조치들을 사용하고 있다"며 "보다 과학적인 관리와 탄력적인 협상을 통해 제약산업의 경쟁력 강화에 기여할 수 있을 것"이라고 밝혔다.

건강보험 재정이 한정돼있는 만큼 보다 효과적으로 운용해야 하는 과제는 우리나라만의 문제가 아니다. 보험에 적용되는 약의 수를 줄이기 위한 선별등재제도는 미국, 캐나다는 물론, 스웨덴, 스위스, 프랑스, 덴마크, 핀란드, 이탈리아, 체코, 헝가리, 폴란드 등 유럽 선진국에서 이미 활용되고 있었다.

선별등재제도란 보험에 적용되는 약을 선별해서 지정하는 제도다. 보험에 적용되지 않는 약을 지정, 대부분의 약이 보험혜택을 받을 수 있도록 하는 네거티브시스템과 구별된다.

현재 일본과 터키, 독일 정도만 네거티브시스템을 고수하고 있다. 스웨덴의 경우 2002년 10월부터 선별등재제도로 전환했다. 신약은 우선적용되며, 기존 등재약은 5년에 걸쳐 단계적으로 급여여부가 재결정된다.

미국은 민간보험이 발달, 우리나라처럼 건강보험재정이 일원화돼있지 않은 만큼 각 민간보험회사나 주정부 별로 보험에 적용하는 의약품을 달리하고 있다. 선별등재제도를 실시하고는 있지만 제한내용과 범위는 보험회사별, 주정부별로 차이가 있는 것이다.

호주는 1950년부터 선별등재제도를 실시, 다른나라의 모델이 되고 있다.

반면, 독일은 1991년부터 네거티브시스템을 실시하고 있다. 1995년과 2003년 두차례에 걸쳐 선별등재제도를 추진했지만 의사의 진료자유를 침해하고 제약산업 성장을 저해한다는 이유로 좌초됐다. 따라서 보험에 적용하지않는 약을 늘리는 방식으로 약제비 적정화를 꾀하고 있다.