"건보급여 삭감땐 의사가 적정진료 입증책임"

의사가 과잉진료라는 이유로 건강보험심사평가원으로부터 건강보험 급여를 삭감당했을 경우 진료가 적절했는지 입증할 책임은 의사에게 있다는 판결이 나왔다.

서울고등법원 특별7부(재판장 김대휘 부장판사)는 11일, 환자 2명에 대해 불필요한 척추시술을 했다는 이유로 건강보험 급여 860만여원을 삭감당한 S병원이 심평원을 상대로 낸 삭감 처분 취소 청구 소송에서 원고 패소 판결했다.

재판부는 "뚜렷한 증세를 확인할 수 없는 상태에서 그에 대한 효과가 확실하지도 않은 시술을 했으며, 수술이 필요할 정도의 소견도 없이 수술을 한 점이 인정된다"며 "이들 진료가 요양급여 비용 심사기준 어느 항목에도 해당되지 않거나 해당 증상에 대한 일반적인 치료법이라 볼 수 없다"고 밝혔다.

재판부는 특히 "의료기관은 요양급여 비용의 심사를 청구함 있어 그 요양급여가 기준에서 정하는 어느 항목에 해당하는지 명확히 밝히는 한편, 요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적인 증명 책임을 진다고 할 것"이라고 지적했다.

재판부는 특히 "의료행위에 관한 정보는 의료기관이 독점하게 되는 것이므로, 의료기관이 그 진단과 치료의 적정성 및 그 효과에 대한 의학적 근거를 제시해야 한다"고 강조했다.

S병원은 2002년 무릎과 허리 등의 통증으로 입원한 김모씨와 강모씨에 대해 '척추관 협착증'이라는 진단을 내린 뒤 나사못 등을 이용해 척추후방고정술을 시행했다. 그러나 심평원은 이들 환자에 대해 유용성이 없는 시술을 했다는 이유로 요양급여 860만여원을 삭감했고, S병원은 이같은 처분이 부당하다며 소송을 냈다.