'줄줄새는 실손' 악순환 끊으려면…비급여 관리 강화가 핵심

[MT리포트]못 받아도 매년 오르는 실손④
백내장 막아도 무릎주사 등 비급여 보험금 늘어
혼합진료 금지, 비급여 가격 규제 등 관리 강화 필요

비급여 지급보험금 추이/그래픽=이지혜

백내장 등 비급여로 실손의료보험금이 새면서 관련 항목의 지급기준을 강화했지만 자가골수 무릎주사 등 다른 비급여 항목의 과잉 청구가 나타나는 현상이 지속되고 있다. 한곳을 누르면 다른 곳으로 쏠리는 전형적인 '풍선효과'다. 전체 비급여 진료의 관리 강화 방안 마련이 시급하다는 지적이다.

12일 손해보험사 14개사의 비급여 실손보험금 지급 자료에 따르면 지난해 백내장 수술에 지급된 보험금이 903억원으로 전년 7083억원 대비 87.3% 급감했다. 2022년 지급액도 전년 9514억원 대비 25.6% 감소했다. 2022년 6월 대법원이 '백내장 다초점렌즈 수술은 입원 치료가 필요 없다'고 판결하면서 백내장 수술 환자를 입원시켜 실손보험금을 지급했던 관행이 중단됐기 때문이다.

하지만 다른 비급여 진료 지급액이 눈덩이처럼 불어나는 '풍선효과'가 발생했다. 2018년 1조422억원이던 물리치료 지급보험금은 지난해 2조1291억원으로 5년 만에 2배가량으로 급증했다. 전년 대비로는 14.0% 증가했다. 비급여 주사제는 2018년 1979억원에서 지난해 6334억원으로 3배 이상이 됐다. 전년 4104억원보다는 54.3% 늘었다. 2018년 172억원이던 발달지연 지급보험금은 지난해 1599억원으로 9배가량이 됐고 전년 1241억원보다는 28.8% 증가했다.

자가골수 무릎주사 지급보험금 추이/그래픽=김다나

지난해 7월 신의료기술로 인정돼 비급여 치료가 시작된 자가골수 무릎주사의 지급보험금도 급증했다. 손해보험사 5개사(메리츠·삼성·현대·KB·DB) 기준 올해 1분기 관련 지급액이 88억6000만원으로 전년 전체 지급액 75억9900만원을 넘어섰다. 전체 지급액에서 비급여 지급액은 93.1%인 82억5200만원이다.

서울 강서구 소재의 한 한방병원에서는 가정의학과 의사를 채용해 자가골수 무릎주사 치료를 실시하기도 했다. 백내장 수술 전문병원도 백내장 수술 비용을 실손보험으로 보전받기 어려워지자 정형외과 의사를 고용해 자가골수 무릎주사 치료를 시작했다. 자가골수 무릎주사 시술에 필요한 시간은 1시간 정도이고 특별한 부작용도 없으나 고액의 비급여 비용인 1430만원을 실손보험으로 보전받기 위해 1박2일 입원을 권유한 병원도 있다. 가격은 고무줄이다. 한 보험사에 청구된 비용 기준 자가골수 무릎주사 시술 금액은 최소 약 200만원에서 최대 약 2000만원에 이른다.

다른 비급여 진료 항목도 가격 편차가 심하다. 김윤 더불어민주당 의원이 국민건강보험공단에서 받은 '2023년 하반기 비급여 보고자료'에 따르면 한방병원의 한방물리요법 진료비 최댓값은 90만원으로 중앙값(9010원)의 99.9배에 달했다. 병원급 의료기관에서는 척추관절신경치료에 많이 활용되는 유착박리주사(FIMS) 치료비가 최대 450만원으로 중앙값(12만원)의 37.5배였다.

이에 정부가 비급여 진료 관리를 강화해야 한다는 목소리가 크다. 도수치료 등 비중증 과잉 비급여 진료의 혼합진료 금지, 비급여 진료 명칭 표준화와 가격 관리·규제 등이다.


정형선 연세대 보건행정학과 교수는 "치료 효과가 없는 것들은 신의료기술에서 퇴출시켜 실손보험으로 청구할 수 없게 하고, 필수성이 있는 비급여 진료는 건강보험 급여권으로 옮기되 선택성이 강한 비급여 진료는 남용을 막기 위해 급여 진료와 병행진료를 금지시킬 필요가 있다"며 "정부가 최소한의 비급여 진료 가격을 설정하고 모니터링할 수 있도록 해야 한다"고 제언했다. 또 "새 실손보험에서는 진료비의 절반 이상을 본인이 내게 하는 시스템이 도입돼야 한다"고 덧붙였다.

남은경 경제정의실천연합 사회정책국장은 "정부가 비급여와 급여 진료의 혼합진료를 완전 금지해야 하고, 비급여 항목을 표준화해 실태 파악을 하면서 가격 상한제를 두는 등으로 개입해야 한다"며 "다른 나라도 공보험과 혼합하는 비급여는 항목을 결정하거나 가격 범위를 결정한다"고 말했다. 이어 "건강보험심사평가원이 일부 비급여 진료의 가격을 공개하지만 효용성이 떨어진다"며 "환자들이 알기 쉽게 질환, 병원 등 다양한 방식으로 공개하고 가격도 비교하기 쉽게 제도를 바꿔야 한다"고 강조했다.



정부는 의료개혁의 하나로 연내 비급여 관리 강화와 실손보험 구조 개혁 방안을 발표할 계획이다. 이를 위해 대통령 직속 사회적 논의기구인 의료개혁특별위원회에서 지난 7월 '비급여·실손보험 소위원회'를 출범시키고 관련 방안을 논의하고 있다.