'新의료기술' 실손보험 거절?...금감원, 심사기준 정비한다

금융감독원 /사진=뉴시스

새로운 의료기술과 관련해 실손보험금 분쟁을 방지하기 위해 금융당국이 보험금 심사기준을 정비한다. 소송 남발을 막기 위한 소송 절차도 개선할 계획이다.

금융감독원은 신(新)의료기술 관련 부당한 보험금 지급 거절과 소송 남발을 방지하기 위해 소비자 보호방안을 마련·추진하겠다고 25일 밝혔다.

최근 승인범위 외로 사용된 새 의료기술의 실손보험 보상기준이 명확하지 않아 보험금 지급 관련 분쟁이 발생하고 있다. 신의료기술은 보건복지부에서 안전성·유효성을 인정한 새로운 의료기술로 사용 대상·목적과 시술방법을 제한해 고시한다.

지난해 대법원은 의료기관이 신의료기술을 승인범위 외로 사용하고 진료비를 부당 징수하더라도 보험회사가 환자를 대신해 의료기관을 대상으로 진료비 반환을 청구할 수 없다고 판단했다. 이로 인해 보험사가 신의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발할 수 있다는 우려가 나온다.

승인범위 외로 사용된 신의료기술은 원칙적으로 실손보험 보상대상이 아니나 구체적 보상여부는 약관·판례 등에 따라 달라질 수 있다. 해당 의료기술이 안전성·유효성이 입증된 기존기술과 본질적으로 유사·동일한 경우에는 법정비급여로 보상이 가능하다.

금감원은 보험회사가 일률적으로 보험금 지급을 거절하지 않도록 보험금 지급심사시 약관, 판례, 건강보험심사평가원의 비급여 진료비 확인결과 등을 면밀히 확인토록 실손보험금 심사기준을 정비할 계획이다.


또 보험회사가 환자를 대상으로 한 민사소송 남발해 법적대응 여력이 부족한 소비자에게 피해가 발생하지 않도록 할 예정이다. 소송제기 전에 소비자에게 심평원의 '비급여진료비 확인제도' 활용을 안내해 그 결과를 반드시 확인하도록 제도를 개선할 계획이다.

금융당국 관계자는 "치료를 받기 전 해당 신의료기술의 안전성 및 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해야 한다"며 "필요시 실손보험금 수령 또는 원활한 진료비 반환이 가능할 수 있도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용해 주시기를 당부드린다"고 했다.