가입할 땐 다 보장 한다더니…뇌졸중 보험금 왜 안주나요

[전기자와 보아요]

# 50대 직장인 이상준씨(가명)는 최근 사무실에서 일을 하던 중 갑자기 오른쪽 팔에 힘이 빠지면서 동시에 오른쪽 눈이 흐릿하게 보이는 증상을 겪었다. 뇌졸중 초기 증상이 아니냐는 주변의 우려에 병원을 찾은 이씨는 실제로 뇌졸중 진단을 받았다. 한동안 입원치료를 받은 이씨는 퇴원한 후 보험회사에 보험금을 청구했다. 하지만 보험사에서는 '보장 범위에 해당되지 않는다'며 보험금 지급을 거부했다. 분명 가입할 때는 '모든 뇌졸중을 보장해 준다'고 했던 것이 생각나 담당설계사에게 전화를 했지만 어쩔 수 없다는 답변만 돌아왔다.

요즘처럼 기온이 급격하게 내려가거나 일교차가 심한 환절기에는 혈관 수축 등으로 인해 뇌심혈관계 질환이 발생하기 쉽다. 특히 평소에 흡연을 하거나 고혈압을 앓고 있는 경우라면 더 발병 확률이 높다.

이런 이유로 뇌심혈관 질환을 보장하는 보험에 가입하는 고객이 많다. 하지만 ‘모든 뇌혈관·심혈관 질환을 보장해 준다’는 말만 듣고 덜컥 가입했다가 이씨의 사례처럼 보장 범위가 아니라는 황당한 소리를 듣는 일이 생기기도 한다. 어떻게 된 일일까.

과거에 생명보험사들이 많이 판매한 CI(중대질병)보험은 보장하는 질병을 의학적 진단기준과 의학적 용어로 서술하는 방식이었다. 하지만 최근에 대부분의 보험사가 판매하는 GI(일반질병)보험이나 건강보험은 이른바 ‘KCD코드 방식’으로 보장 질병을 ‘코드’로 일일이 나열한다. 이런 상품의 경우 가입할 때는 모두 보장하는 것처럼 오해할 수 있지만 실제 보장 범위는 약관에 표시된 질병코드만 해당하는 것이다.

예를 들어 뇌졸중을 보장해 준다는 A보험사의 상품은 뇌출혈에 해당하는 'I60~I62'코드만 보장해 준다. 뇌경색에 해당하는 'I63' 코드는 빠져 있어서 뇌경색 진단이 나오면 보험금을 받을 수 없다. 같은 이유로 뇌혈관질환의 후유증에 해당하는 'I69'코드를 보장해 주는 지도 미리 약관에서 살펴봐야 한다.

심혈관질환도 마찬가지다. 심근경색에 해당하는 'I21~I23' 코드 외에도 허혈심장질환에 해당하는 'I24~I25'코드 등을 보장하는지 약관에서 질병코드를 통해 확인할 필요가 있다.


또 심혈관질환을 보장하는 대부분의 상품들이 주보험 외에 급성심근경색특약 등의 이름으로 별도 보장하고 있다. 심근경색 등이 아닌 심장정지(I46) 등은 심혈관계 질환 보장 특약이 아닌 중대질병수술보장 특약 등의 이름으로 보장하고 있기 때문에 참고할 만 하다.

삼성생명 관계자는 “조금 번거롭더라도 약관에서 해당하는 부분의 코드를 꼼꼼히 읽어볼 필요가 있다”며 “만약 보장 범위가 만족스럽지 않다면 특약 등을 통해 미리 보완할 필요가 있다”고 말했다.