독감 예방주사 맞고 아파서 코로나 검사…보험금 받을까

[전기자와 보아요]

# 회사원 김진수씨(가명)는 매년 겨울을 앞두고 독감 예방주사를 꼬박꼬박 맞아왔다. 올해는 특히 코로나19(COVID-19)가 유행하며 더 걱정스러웠던 터라 예방접종이 시작됐다는 말을 듣자마자 병원을 찾았다. 하지만 예년과는 달리 독감 예방주사를 맞은 이후 김씨는 심한 고열과 근육통에 시달렸다. 혹시나 하는 마음에 불안했던 김씨는 응급실을 찾아 코로나19 진단검사를 받았다. 다행히 검사결과는 음성으로 나왔고, 김씨의 증상은 예방접종으로 인한 이상 반응일 수 있다는 소견을 듣게 됐다. 예방주사 부작용으로 입원치료를 받은 김씨는 가입한 보험으로 보상받을 수 있을까.

우선 김씨가 실손의료보험(이하 실손보험)에 가입했다면 입원 치료비에 대한 보상을 받을 수 있다. 약관에 따르면 예방 목적에 해당하는 예방접종 자체는 면책 사유에 해당해 보험금을 지급하지 않지만, 약물에 의한 부작용은 해당 사항이 없어 보험금을 받을 수 있기 때문이다.

그렇다면 김씨가 받은 코로나19 진단 검사 비용은 어떨까. 코로나19 진단 검사 비용은 실손보험에서 보상받을 수 없다. 코로나19 의심 환자거나 의사에게 검사를 권유를 받았다면 정부에서 검사 비용을 전액 지원하기 때문에 환자가 부담할 비용이 발생하지 않는다. 환자가 낸 비용이 없으므로 보상도 받을 수 없는 것이다.

다만 특별한 의심 증상은 없는데도 혹시나 하는 마음에 스스로 검사를 받았다면 검사 비용은 개인이 부담해야 한다. 이 경우 검사결과가 양성으로 나오면 검사비는 돌려받을 수 있다. 하지만 의심 증상 없이 검사를 받는 것은 치료 목적으로 볼 수 없기 때문에 개인이 검사비를 냈더라도 실손보험으로는 보상받을 수 없다.

만약에 독감 예방주사 부작용으로 인한 입원 치료비를 정부에서 지원한다면 어떨까. 이때도 코로나19 진단검사와 마찬가지로 실제로 본인이 부담한 치료비가 없기 때문에 가입한 실손보험에서 보상받지 못한다.

또 김씨처럼 응급실을 이용해 치료를 받았다면 보상청구를 할 때 한가지 더 확인할 것이 있다. 바로 응급의료관리료 항목이다. 2016년 1월 이후 판매된 실손보험은 비응급환자가 대형 종합병원 응급실을 이용한 경우에는 보상을 받을 수 없도록 돼 있다. 의사가 비응급환자라고 판단하면 응급의료관리료는 전액 환자 본인이 부담하고 실손보험은 보상하지 않는 것이다.

진료비 청구 내역에 응급의료관리료가 공단부담금 없이 전액 본인부담금으로 기재돼 있다면 비응급으로 분류된 것으로 보면 된다. 이 경우 응급의료관리료를 제외한 나머지 치료비에 대해서만 보상을 받을 수 있다.


만약 응급의료관리료가 공단부담금과 함께 일부 본인부담금이 발생한 경우라면 응급환자로 분류된 것이다. 이때는 실손보험으로 본인부담금을 보상 받을 수 있다.

삼성화재 관계자는 "실손보험은 가입한 시기에 따라 약관이 달라 반드시 본인이 가입한 상품의 약관을 살펴볼 필요가 있다"며 "약관을 모두 읽을 수 없다면 보상하지 않는 내용만이라도 꼭 읽어봐야 한다"고 말했다.