삼성생명은 지급근거가 없어 보험금 지급을 하지 못 한다고 한다. 보험사들이 판매하는 암보험 약관 상 지급요건은 ‘암보장 개시일 이후에 암으로 진단 확정되고, 그 암의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받거나 입원을 하였을 경우’라고 돼 있다.
법원의 판단은 후유증 완화 등을 위한 치료는 직접 치료가 아니라고 본다. 지난 15일 2심 판결이 나온 보암모 공동대표 A씨의 경우 2017년 삼성생명을 상대로 보험금청구 소송을 진행해 1심에서 패소했다. 항소했지만 지난 15일 2심에서도 졌다.
삼성생명은 암 입원비와 관련한 민원이 계속되자 암 보험금 지급 규정을 바꿨다. 하지만 일부 보암모 회원은 바뀐 지급 기준을 소급 적용하더라도 보험금 지급이 불가한 상황이라는 것이 삼성생명의 판단이다.
삼성생명은 이달부터 건강심사평가원의 요양병원 입원환자 분류체계를 기준으로 암 보험금 지급기준을 변경해 ‘선택입원군’을 제외한 모든 암환자에게 항암기간 중 요양병원 입원비를 주고 있다. 선택입원군도 주치의와 요양병원 의사가 항암치료 부작용으로 인한 입원치료 여부를 판단하는 지표인 ‘CTCAE’ 분류 3등급 이상으로 평가하면 입원비를 준다. 암의 직접치료가 아니더라도 항암 부작용이 심하다면 요양병원 입원비를 주는 것이다.
이 시각 인기 뉴스
삼성생명 관계자는 “금융감독원 민원 건에 대해서는 지난해부터 이미 완화된 기준을 적용해 왔다”며 “하지만 2층을 점거 중인 6명의 회원은 금감원에서도 부지급 기각 결정이 됐거나 입원기간이 1년이 넘는 장기입원환자가 포함돼 완화된 지급 기준을 적용해도 보험금을 지급 대상에 해당하지 않는다”고 말했다.
양측의 분쟁은 법원에서 향방이 갈릴 수 밖에 없다. 삼성생명은 원만한 해결을 위해 별도의 중재위원회 구성을 보암모에 제안했으나 불발된 상태다.
삼성생명 관계자는 “중재기구라는 합리적인 해결책을 거부하면서 금감원 지급권고에 해당하는 기간 이후 계속 입원한, ‘전체 기간 전액 지급’의 무리한 요구를 하고 있어 받아들이기 힘들다”고 말했다.