[단독]"삼성생명, 암보험 요양병원비 지급률 올린다"

"분쟁건 재심사, 전문의급 소견 제출시 지급"...타사 절반 수준 분쟁수용율 상승 전망

삼성생명이 계약자와 분쟁 중인 암보험의 요양병원 입원비를 '전문의 소견'을 전제로 지급키로 했다. 타사 대비 절반 수준인 분쟁조정 수용률도 타사 수준으로 끌어올리기로 했다.

8일 보험업계와 금융당국에 따르면 삼성생명은 암 보험의 요양병원 입원비 보험금 지급과 관련한 금융분쟁조정위원회(분조위) 조정안을 근거로 분쟁 중인 사안들을 재심사하고 있다. 암 보험의 요양병원 입원비 문제는 암의 직접적 치료와 관련 있느냐를 놓고 보험사와 계약자간 분쟁을 벌여 왔다.

분조위는 △말기암 환자의 입원 △집중 항암치료 중 입원 △암 수술 직후 입원 등의 경우엔 보험금을 지급토록 권고했지만 삼성생명은 이를 수용하지 않아 왔다.

그 결과 삼성생명의 분쟁 수용률은 타사 절반 수주에 불과한 상태다. 국회 정무위원회 고용진(더불어민주당) 의원이 공개한 '암 입원보험금 관련 생명보험사 분쟁현황'에 따르면, 금감원이 지급 권고 결정을 내린 최근 2년 기준 분쟁 사례(988건) 중 삼성생명의 전부 수용률은 39.4%로 생명보험사 평균(55.3%)에도 미치지 못했다. 대형사인 한화생명(80.1%)과 교보생명(71.5%)는 물론 오렌지라이프(70%), 미래에셋생명(77.7%), 메트라이프(87.5%), 신한생명(88.9%)에 비하면 크게 낮다.

삼성생명은 금감원의 조정안을 받아들이되 주치의 등 전문의 소견이 동반된 사례의 경우에 한해만 보험금을 지급하기로 결정했다. 요양병원 입원이 돌봄 목적이 아닌 치료 목적의 환자에게만 보험금을 지급하겠다는 원칙은 가져가겠다는 것이다. '전문의 소견'의 전제를 달았지만 전문의 소견에도 불구하고 자체 판단으로 지급하지 않기도 했던 기존보다는 전향적인 자세라는 평가다.

이는 앞서 보건복지부가 발표한 '요양병원 입원료 차등제 개선 방안' 등과도 맞닿아 있다. 복지부는 불필요한 치료를 연장시키는 일부 요양병원에 대한 규제를 강화하기 위해 환자를 질병군별로 분류하고 입원 환자 체계를 정비하도록 했는데, 해당 기준을 활용하면 각 보험사마다 주관적이었던 보험금 지급 기준도 보다 객관화 될 수 있을 것이란 전망이다.

삼성생명 관계자는 "요양병원에서의 치료가 필요하다는 전문의급 의사의 소견을 근거로 보험금을 원만하게 지급하기 위해 노력 중"이라며 "만약 주치의가 연락이 닿지 않을 경우 의료 차트 등 객관적인 정보를 근거로 다른 전문의의 소견을 제출하면 이를 근거로 지급하려 한다"고 설명했다. 특히 삼성생명은 이번 조치를 계기로 분쟁조정 수용률도 타사 수준으로 끌어올릴 방침인 것으로 알려졌다.


요양병원 병원비 지급에 보수적이었던 삼성생명이 태도를 바꾸고 나선 것에 대해 금감원의 종합검사와 관련이 있을 것이란 추측도 나온다. 금감원은 지난 9월부터 한달여 간 전 분야에 걸쳐 종합검사를 진행했는데 내년 검사 결과 발표를 앞두고 부담이 있었을 것이란 이유에서다. 업계 관계자는 "금감원이 보험금 지급 관련 민원을 계속 보내고 있는 상황에서 심리적 압박을 느낄 수 밖에 없을 것"이라고 말했다.