국감 '단골손님' 보험사 의료자문, 오명 벗을까

머니투데이 전혜영 기자 2019.10.17 04:41
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올초 대한도수의학회와 공동 의료자문제 첫 시행…생보협회, 6개월 만에 두번째 MOU…활성화 시급

국감 '단골손님' 보험사 의료자문, 오명 벗을까


매년 국정감사에서 단골 지적사항으로 꼽히는 보험회사의 의료자문이 올해도 공정성 논란을 피해가지 못했다.



보험사가 '맞춤형' 자문이라는 오명을 피하기 위해 올해 야심차게 시작한 공동 의료자문을 활성화하는 것이 시급하다는 지적이 나온다.

생명보험협회는 17일 대한정형외과학회와 공동 의료자문을 위한 양해각서(MOU)를 체결한다. 지난 3월 대한도수의학회와 MOU를 맺은 지 6개월여 만이다.



대한정형외과학회는 전국에 약 8400여명의 의사 회원을 보유한 전문의학회로 MOU 체결 전 생명보험사들과 두 달여간 시범운영을 통해 100건의 의료자문을 시행했다.

보험사들은 과잉진료가 의심되거나 판단이 어려운 부분이 생기면 우선 가입자의 주치의에게 소견을 구한다.

주치의가 이를 거부할 경우 각 보험사가 자체적으로 꾸린 의료자문단에게 자문을 의뢰한다.


문제는 보험사들이 직접 의료자문단을 꾸리다 보니 일부 의사들이 자문료를 주는 보험사에 유리한 판단을 내릴 수 있다는 점이다.

국회를 중심으로 이 문제가 끊임없이 제기되며 자문의가 보험금 지급 거절이나 감액 등의 의견을 내면 피보험자 직접 면담을 의무화하는 내용의 보험업법 개정안까지 발의된 상태다.

업계에서 공정성 논란을 불식시키기 위해 올 초 처음으로 도입한 것이 공동 의료자문제도다. 과잉진료가 의심되는 보험금 청구가 발생하면 보험사가 개별 의료자문단이 아닌 전문의학회로부터 자문을 받는 것이 핵심이다.

보험사가 생보협회를 통해 의료자문을 의뢰하면 협회가 전문의학회로 해당 내용을 전달해 의료자문을 실시할 의사를 통보받는 방식이라 의사와 보험사간 직접적인 연결고리가 사실상 차단된다.

의사 선정 등은 모두 의학회가 독립적으로 진행하기 때문에 보험사 편을 들어준다는 의심을 불식시킬 수 있다.

관건은 공동 의료자문제도 활성화다. 앞서 생보협회는 대한도수의학회와 MOU를 맺었으나 그간 의료자문이 이뤄진 건 6건에 그쳤다. 대한암학회, 대한내과학회, 대한신경외과학회 등 민원과 분쟁이 잦은 분야의 의학회와는 아직 MOU 체결이 이뤄지지 않았다.

생보협회 관계자는 "아직 제도시행 초기이다 보니 의료자문이 신속히 이뤄지지 않는 등의 보완점이 있어 활용도가 높지 않았다"며 "대한정형외과학회는 시범운영을 해본 결과 활성화 가능성이 높을 것으로 판단했다"고 말했다.

이어 "앞으로 다툼의 소지가 많아 의료자문을 많이 받는 분야의 전문의학회를 적극 참여시켜 나갈 것"이라고 덧붙였다.

한편 생명보험업계의 경우 지난해 전체 보험금 청구건 1092만건 중 의료자문을 실시한 건 2만건으로 비중은 0.18%다.
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