"문케어 반사이익 내놔라" vs "실손보험 적자"

이달말쯤 KDI서 문케어 반사이익 결과 나와.. 풍선효과 미반영에 보험사들 불만

정부가 건강보험 보장성 강화정책인 ‘문재인 케어’ 시행으로 민영의료보험이 어느 정도 반사이익을 보는지 이르면 이달말쯤 연구용역 결과를 내놓는다. 올해에 이어 내년에도 반사이익만큼을 실손의료 보험료에서 빼야 하는데 연간 1조7000억원 규모의 실손보험 적자에 직면해 있는 보험사들의 반발이 불가피할 전망이다.

16일 금융당국과 보험업계에 따르면 보건복지부와 금융위원회는 내년도 실손보험료를 책정하기 위해 ‘문케어’ 반사이익이 어느 정도 되는지 KDI(한국개발연구원)에 연구용역을 지난달 의뢰했다. 내년도 실손보험료 책정을 위해서는 11월부터 보험개발원이 참조순요율 통계작업을 시작해야 하기 때문에 그전에 KDI는 최종 연구보고서를 내놓아야 한다.

앞서 정부와 보험 관련 민간 기관 등으로 구성된 ‘공사보험 정책협의체’는 2018년 ‘문 케어’ 반사이익을 매년 실손보험료에 반영하기로 했다. 정부는 총 3600개의 비급여를 급여로 전환하면 실손보험금 감소 규모가 13.1%~25.1%에 달할 것으로 추정했다. 먼저 2018년 4개 비급여가 급여로 전환돼 올해 실손보험 인상폭이 6.15% 만큼 억제됐다.

KDI는 지난해 급여로 전환된 12개 진료항목 중 실손보험이 보장했던 8개 항목에 대해 ‘반사이익’을 추정 중이다. 뇌혈관 MRI(자기공명영상), 하복부·비뇨기관 초음파 검사 등이 대표적이다. KDI 연구 초안에는 올해 반사이익 추정치가 전년도 6%대보다 낮게 나온 것으로 전해졌다.

금융당국은 그동안 ‘반사이익’의 반대 개념인 ‘풍선효과’도 들여다봤지만 내년도 실손보험료에 이를 반영하지 않을 가능성이 높다. 비급여가 급여로 전환되면 병·의원들이 수익 벌충을 위해 또 다른 비급여를 양산해 결국 실손보험 지급액이 줄지 않는 것이 ‘풍선효과’다.

자유한국당 김순례 의원이 건강보험심사평가원으로부터 받은 자료에 따르면 2018년 4월 비급여였던 복부초음파가(15만원) 급여화(1만5000원)되자 13만원이던 비급여항목 비뇨기계 초음파 진료가 늘어나고 올해 2월 비뇨기계 초음파가 급여화되면서 치료재료 명목의 10만원짜리 비급여가 늘어났다. 금융위가 올 상반기 보험개발원에 맡겨 정확한 풍선효과를 측정하려 했지만 실제 보험요율에 이를 반영하는 데는 통계적인 한계가 있다는 지적이 나왔다.

보험업계는 ‘반사이익’만 반영하고 정작 ‘풍선효과’를 배제하는 것은 문제가 있다고 본다. 올해 실손보험 손해율은 의료이용량 증가와 풍선효과가 겹치면서 전년보다 10%포인트 올라 6월 말 기준 업계 평균 손해율이 129%를 기록했다. 손해보험업계는 올해 실손보험 적자가 1조7000억원에 달할 것으로 본다.


한 업계 관계자는 “반사이익 추정치가 발표된 뒤 어떤 기준을 가지고 나온 것인지 면밀한 검토가 필요하다”며 “손해율이 심각하게 안 좋아 대형 보험사까지 사실상 실손보험 판매를 중단했는데 무조건 보험료 인하 요인을 반영하라는 것은 맞지 않다”고 말했다. 보험업계는 의료이용량에 따라 보험료를 할인 혹은 할증하는 실손보험료 차등제 도입을 위해 조만간 연구용역을 의뢰할 예정이다.