경찰청 지능범죄수사대는 국방부 조사본부, 금융감독원, 우정사업본부(우체국 금융개발원), 손해보험협회, 생명보험협회 등과 공조해 군 특수부대 전역자들이 주축이 된 후유장해보험 사기사건을 수사해 5월18일 보험사기 모집인과 병원 브로커 등 23명을 검거하고 사기 피보험자와 의사 등 관계자 570 명에 대해 수사 중이라고 밝혔다. 이들은 전문 브로커를 통해 허위로 후유장해 진단을 받아 고액의 보험금을 받는 이른바 '세팅보험'을 통해 다수의 보장성 보험에 가입시켜 보험금을 편취했다. 사진은 이날 경찰관계자가 증거품을 공개하는 모습. /사진=뉴스1나이롱 환자들과 이를 도와준 병원 원장에 대해 대법원은 사기죄를 인정하고 있다.(2004도6557)
형식상으로는 입원치료라 해도 실질적으론 통원치료에 해당하는 치료를 받고서도 허위 입원확인서로 보험사로부터 부당한 입원급여비를 받아냈다. 병원장인 B씨는 A씨외에도 5명의 환자들에게 허위 입원확인서를 발급했다. 이들은 허위 입원확인서로 보험금을 타냈다.
병원장 B씨는 통원치료를 받은 환자가 입원치료를 받은 것처럼 허위로 요양급여청구서를 작성해 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받은 혐의로 사기죄가 인정됐다. 허위 입원확인서를 발급해 나이롱 환자들이 보험회사로부터 보험금을 편취하도록 한 점에 대해선 사기방조죄가 인정됐다. B씨는 징역 1년에 집행유예 2년이 선고됐다.
재판부는 판결문을 통해 환자가 형식적으로 입원수속을 하고 6시간 이상 체류했더라도 통원치료로도 충분했던 경우에는 입원치료가 아닌 통원치료로 봐야 한다며 '입원치료'의 기준을 제시했다.
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보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 '입원치료'라고 규정하고 있지만 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없다는 것이다.
다시 말해 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 '입원치료' 여부를 판단해야 한다고 봤다.
◇판결팁= 나이롱 환자를 비롯한 보험사기는 현행 형법상 사기죄로 처벌받게 된다. 그런데 지난 3월 2일 보험사기를 별도의 범죄로 구분하고 형법상 사기죄보다 엄히 처벌하는 보험사기특별법 제정안이 국회 본회의를 통과했다.
9월 부터 시행될 이 법에 따르면 보험회사는 보험계약자의 행위가 보험사기로 의심할 만한 합당한 근거가 있으면 금융위원회에 이를 보고할 수 있다. 금융위와 금융감독원, 보험회사 등은 보험사기 의심행위에 대해 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰를 할 수 있고, 보험환자의 병원 입원과 관련해 적정성 심사가 필요할 때 수사기관은 건강보험심사평가원에 그 심사를 의뢰할 수 있게 된다.
처벌도 현행 형법 사기죄보다 벌금형이 강화됐다. 보험사기로 인정되면 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금에 처하게 된다.
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